Что такое сэндвич техника в стоматологии. Сэндвич-техника в технологии реставрации керамическими винирами

СЭНДВИЧ-ТЕХНИКА С ПРИМЕНЕНИЕМ СТЕКЛОИОНОМЕРНОГО ЦЕМЕНТА ТРОЙНОГО ОТВЕРЖДЕНИЯ "VITREMER" (3M) И КОМПОМЕРНОГО МАТЕРИАЛА "F-2000" (3M) В РЕСТАВРАЦИОННОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Б.Т. Мороз , доктор мед.наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии N 2 СПб МАПО, главный стоматолог Санкт-Петербурга
А.В. Салова , канд. мед. наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии N 2 СПб МАПО
В.М. Рехачев , канд. мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии N 2 СПб МАПО

В практике врача-стоматолога нередко возникают значительные трудности при восстановлении зубов с большими и распространяющимися под десну кариозными полостями. Для реставрации используется техника двухэтапного послойного восстановления.
Сэндвич-техника, применяемая в современной восстановительной стоматологии, заключается в использовании амальгамы, цементов, компомеров или композитов (жидкотекучих или химического отверждения) со светоотверждаемыми композиционными материалами для восстановления разрушенного кариозным процессом зуба. Послойное нанесение этих материалов напоминает "сэндвич".
Сэндвич-техника послойного нанесения стеклоиономерного цемента (СИЦ) в качестве утолщенной прокладки с композиционным реставрационным материалом применяется давно. Данная техника позволяет использовать уникальную химическую адгезию, присущую стеклоиономерным цементам, для предотвращения нарушения краевого прилегания восстановительного пломбировочного материала. СИЦ биосовместимы с тканями зуба. Благодаря постоянному высвобождению фтора они обладают кариесстатическим действием. Они устойчивы к воздействию ротовой жидкости, обладают удовлетворительной механической прочностью. Прокладка из СИЦ способствует снижению композиционной усадки. Применение данного цемента до эмалево-дентинной границы позволяет гораздо экономнее использовать дорогостоящий реставрационный материал. Использование СИЦ надежно при обеспечении первых двух или трех миллиметров внешней поверхности реставрации, где она контактирует с десневым или поддесневым краем кариозной полости.
СИЦ, применяемые в сэндвич-технике, должны быть механически прочными, чтобы выдерживать окклюзионную нагрузку, обладать повышенной прочностью на разрыв (тем самым противодействуя композиционной усадке). СИЦ должны обладать достаточным рабочим временем, но быстро схватываться, быть нечувствительными к воздействию влаги, рентгеноконтрастными. Применение тонкого и прозрачного слоя восстановительного материала предполагает хорошие эстетические качества и достаточное количество расцветок стеклоиономерного цемента.
Применяемый нами СИЦ тройного отверждения "Vitremer" (3М) помимо перечисленных качеств обладает удобством и простотой в работе: материал вносится одной порцией (механизм тройного отверждения благодаря запатентованному микрокапсулированному катализатору гарантирует при одномоментном внесении оптимальное затвердевание даже тех участков пломбы, куда не попадает свет). "Vitremer" обладает достаточным рабочим временем (3 минуты) и быстрым схватыванием, которое наступает в результате воздействия светом через 40 секунд. Тройное отверждение обеспечивает улучшенные физико-механические свойства даже при внесении материала единой массой.
"Vitremer" менее хрупок по сравнению с другими СИЦ, по своим физико-механическим свойствам (модуль Юнга, коэффициент термического расширения и т.д.) близок к дентину зуба. Применение праймера, модифицирующего смазочный слой и увлажняющего дентин, способствует улучшенной адгезии к тканям зуба. Материал обладает низкой растворимостью, что делает его незаменимым в поддесневых полостях. Хорошие эстетические свойства и выбор шести оттенков позволяют использовать "Vitremer" в сэндвич-технике как для боковой, так и для фронтальной групп зубов.
Новые реставрационные компомерные материалы также могут использоваться в качестве укрепляющей основы в технике открытого и закрытого "сэндвича".
В этих материалах, появившихся в стоматологической практике с 1993 года (некоторые исследователи их называют полиацидными композитами), была сделана попытка объединить наиболее удачные свойства композиционных материалов и стеклоиономерных цементов. От композитов компомеры унаследовали эстетические свойства, превосходящие таковые у стеклоиономерных цементов, большую цветовую гамму (13 оттенков), а также хорошие рабочие характеристики - отсутствие вязкости, пластичность, хорошую полируемость, отвердевание под действием света, однокомпонентность (шприцы или капсулы). Со стеклоиономерными цементами компомеры роднит химическая адгезия к твердым тканям зуба, коэффициент термического расширения (КТР) близкий КТР тканей зуба, выделение фторидов, незначительная усадка. Отсутствие этапа протравливания облегчает и ускоряет процесс адгезивной технологии. Компомеры занимают промежуточное положение между СИЦ и композитами, располагаясь ближе к СИЦ. Представителем этой группы пломбировочных материалов является компомер компании 3М "F-2000". При применении "F-2000" в технике открытого "сэндвича" руководствуются наличием у данного материала таких свойств, как устойчивость во влажной среде (так как подразумевается контакт 2-3 мм материала с десневым и поддесневым краем кариозной полости), хорошая адгезия и прочность. Применение компомера в качестве утолщенной подкладки позволяет снизить композиционную усадку, экономнее использовать композит.
Рассмотрим применение "Vitremer" и "F - 2000" в клинической практике.
Методика использования "Vitremer" в сэндвич-технике
1 . Поверхность зуба очищается при помощи мелкодисперсной пасты, не содержащей фтор. Определяется цвет зуба и будущей пломбы. Препарируется полость с максимальным сохранением эмали и дентина. Определяется цвет дентина соответственно имеющейся расцветке "Vitremer". Для изоляции от влаги используются коффердам, раббердам, коттоновые ролики. Если необходимо, ставится матрица.
"Vitremer" не рекомендуется использовать для прямого закрытия пульпы зуба.
2 . Дентин подсушивается непрямой струей воздуха или избыток влаги убирается ватным шариком. Дентин должен оставаться влажным (блестящим).
3 . Праймер вносится в полость кисточкой на 30 секунд. Не промывается, подсушивается в течение 15 секунд воздушной струей (после просушивания обработанная праймером поверхность должна сохранять блеск). Полимеризуется светом 20 секунд. Обработанная светом поверхность должна быть блестящей.
4 . Подготовка СИЦ. Флакон с порошком встряхивается перед замешиванием. В зависимости от размеров полости берется равное количество ложек порошка (без верха) и жидкости (на одну ложку порошка - одна капля жидкости). Замешивается в течение 45 секунд на большом блокноте шпателем, с усилием (необходимо раздавить инкапсулированный катализатор). Для получения более густой консистенции материала можно добавить порошок. "Vitremer" помещается в одноразовую капсулу, закрывается заглушкой, вставляется в наконечник универсального диспенсера.
5 . "Vitremer" одной порцией вносится в подготовленную полость (кончик капсулы должен быть погружен в материал). Цемент уплотняется и конденсируется смоченным в дистиллированной воде и немного отжатым ватным шариком. Уровень внесения материала должен соответствовать следующим правилам:
- в полостях 1 и 3 классов по Блэку "Vitremer" должен закрывать дно кариозной полости и доходить до эмалево-дентинной границы.
- в полостях 2 класса по Блэку следует формировать придесневую стенку аппроксимальных полостей так, чтобы СИЦ на 1-2 мм возвышался над десневым краем полости, не заходя за контактный пункт (с учетом того, что композиционный материал должен перекрывать "Vitremer").
- при разрушении угла коронки зуба (4 класс по Блэку) СИЦ должен восстанавливать полость до эмалево- дентинной границы.
- в полостях 5 класса по Блэку при наличии кариозной полости, распространя-ющейся под десну, СИЦ должен выстилать дно кариозной полости и восстанавливать дефект до десневого края.
6 . "Vitremer" отверждается светом в течение 40 секунд. Время схватывания при самоотверждении составляет 4 минуты от начала замешивания. После отверждения необходимо удалить избытки цемента и остатки праймера с эмали бором.
7 . Полость промывается и высушивается, на эмаль наносится протравочный гель на 15 секунд.
8 . Через 15 секунд протравочный гель тщательно смывается в течение 15-20 секунд.
9 . Наносится два слоя универсального адгезива "Singlе Bond" (3М) на протравленные и слегка подсушенные поверхности. После нанесения второго слоя адгезив слегка подсушивается и полимеризуется светом 10 секунд (при использовании многоцелевого адгезива "Scotchbond Multi-Purpose" (3М) на эмаль и "Vitremer" наносится один слой адгезива, праймер можно не использовать, так как весь дентин покрыт СИЦ).
10 . Послойно вносится композиционный материал. Для восстановления анатомической формы зуба мы рекомендуем использовать фотополимеры компании 3М "Valux Plus", "Silux Plus", либо другие композиты. Поверхности полируются дисками и штрипсами "Sof-Lex" (3М).
Методика использования "F - 2000" в сэндвич-технике
1 . Поверхность зуба очищается с помощью мелкодисперсной пасты, не содержащей фтор. Определяется цвет зуба и будущей пломбы. Целесообразно применение коффердама. Полость препарируется с максимальным сохранением эмали и дентина, проводится тщательная некротомия, особое внимание уделяется обработке придесневой стенки и контактных поверхностей. Рекомендуется использовать матрицу.
"F-2000" не рекомендуется применять для прямого закрытия пульпы зуба.
2 . Дентин слегка подсушивается слабой струей воздуха или ватным шариком. Пересушивать ткани нельзя!
3 . В полость вносится праймер/адгезив на 30 сек. Полость с праймер/адгезивом подсушивается в течение 5-10 секунд слабой воздушной струей и светополимеризуется в течение 10 секунд. Обработанная светом поверхность полости всегда должна быть блестящей. Если блеск отсутствует, следует повторить этап нанесения праймер/адгезива.
4 . "F-2000" вносится слоями толщиной не более 2 мм. Мы придерживаемся мнения о целесообразности внесения компомеров техникой треугольника, так как компомеры все же дают незначительную усадку. Каждый слой светополимеризуется не менее 40 секунд. Источник света должен располагаться со стороны твердых тканей зуба. Формировать придесневую стенку следует так, чтобы материал возвышался над десневым краем полости, не доходя до контактного пункта на 1 мм.
5 . Остатки праймер/адгезива и избытки компомера удаляются с эмали бором. Полость промывается и высушивается, на эмаль наносится протравочный гель на 15 секунд, в течение следующих 15 секунд полость промывается, после чего ватным шариком или поролоновой минигубкой убираются избытки влаги.
6 . Вносится один слой многоцелевого адгезива "Scotchbond Multi-Purpose" либо два слоя однокомпонентного адгезива "Single Bond" с дальнейшей полимеризацией светом в течение 10 секунд.
7 . Завершается реставрация послойным внесением композиционного материала "Valux Plus". Шлифовка реставрации производится с помощью алмазных мелкодисперсных или карбидно-вольфрамовых боров, окончательная полировка - с применением полировочной системы "Sof-Lex".
8 . На поверхность отполированного реставрационного материала с целью коррекции микротрещин наносится адгезив "Single Bond" и светополимеризуется 10 секунд, либо используются специальные протекторы.
В клинике под нашим наблюдением находилось 75 пациентов (средний возраст - 32,4 года), которым было вылечено 75 зубов. Лечение проводилось на молярах - в 53, на премолярах - в 22 случаях. Методика применялась на полостях 2 класса по Блэку при поддесневом расположении полостей в 100% случаев. Поражение мезио-окклюзионных поверхностей наблюдалось в 24 случаях, дистально-окклюзионных - в 35, кариес мезио-дистально-окклюзионной поверхности был диагностирован в 16 случаях. Диагноз "глубокий кариес" был поставлен у 43 пациентов, "средний кариес" - у 15 пациентов, восстановление депульпированных зубов было произведено у 17 пациентов.
Лечение больных проводилось в клиниках "Меди", "Евродент", "Европа", на кафедре терапевтической стоматологии N2 МАПО.
В зависимости от применяемого в сэндвич-технике пломбировочного материала пациенты были распределены на 2 группы. В первой группе (48 пациентов, 48 зубов) использовали стеклоиономерный цемент "Vitremer", во второй группе (27 пациентов, 27 зубов) - "F-2000". Методика пломбирования была идентична технологии, описанной выше. "Vitremer" и "F-2000" закрывали композиционным материалом "Valux Plus", применялась адгезивная система "Singlе Bond".
Ближайшие результаты (6 месяцев) оценивали по клиническим данным, таким как отсутствие чувствительности зубов от температурных раздражителей после лечения кариозного процесса, отсутствие воспаления и кровоточивости межзубного десневого сосочка в зоне реставрации, отсутствие нарушения краевого прилегания пломбировочного материала в поддесневой области, при объективном обследовании (зондирование и определение шероховатости, ступеньки, полости под реставрацией) и при рентгенологическом обследовании.
Отдаленные сроки (1,5 года) оценивали по клиническим данным и стабильности состояния пломбировочного материала (отсутствие отколов, трещин, сколов эмали на границе с пломбировочным материалом, сохранность контактного пункта и краевого валика), отсутствию рецидива кариеса в поддесневой области, по данным дополнительных исследований (отсутствие нарушений краевого прилегания пломбировочного материала в поддесневой области при рентгенологическом обследовании).
В ближайшие сроки после проведенного лечения 2 пациента из первой группы и 1 пациент из второй группы предъявляли жалобы на застревание пищи в межзубном промежутке, что было связано с невозможностью создания плотного контактного пункта. Поддесневое прилегание материала хорошее в 100% случаев.
В отдаленные сроки в первой группе пациенты жалоб не предъявляли, объективное и рентгенологическое исследования свидетельствовали об отсутствии нарушения краевого прилегания в поддесневой области в 100% случаев.
В отдаленные сроки во второй группе 2 пациента предъявляли жалобы на чувствительность от температурных раздражителей в области вылеченых зубов. При объективном и рентгенологическом исследовании было обнаружено нарушение краевого прилегания пломбировочного материала к тканям зуба, что, вероятно, связано с недостаточной герметизацией полости во время реставрации.

Техника закрытого "сэндвича"
Закрытая "сэндвич"-технология подрузумевает полное перекрытие СИЦ композиционным материалом (например, в полостях 1 класса по Блэку).
1. Фиссурный кариес (1 класс) в 2.7 зубе.
2. Глубокий кариес. Полость подготовлена для пломбирования. Излишки влаги удалены ватным шариком.
3. В области проекции рога пульпы нанесен кальций-содержащий прокладочный материал.
4. Небольшим количеством "Vitremer", приготовленным в соотношении 1: 3 (порошок: жидкость), стабилизирован лечебный прокладочный материал (при данном соотношении порошка и жидкости праймер не используется).
5. Обработка полости праймером "Vitremer". Легкое подсушивание.
6. Светополимеризация в течение 20 секунд.
7. Внесение "Vitremer" в полость зуба (оттенок А3.5).
8. "Vitremer" уплотнен ватным шариком, смоченным в дистиллированной воде и отжатым.
9. Протравливание поверхностей эмали и "Vitremer" гелем. Смывание и подсушивание.
10. Нанесение многоцелевого адгезива "Scotchbond Multi-Purpose".
11. Внесение светополимеризационного композита "Valux Plus", оттенок А3.
12. Шлифовка, полировка реставрации.
13. Вид законченной реставрации.

Техника открытого "сэндвича"
Открытый "сэндвич" применяется в пришеечных поддесневых полостях (5 класс по Блэку), в аппроксимально-медиальных полостях (кариес 2 класса по Блэку) при наличии поддесневого разрушения. В этих случаях СИЦ восстанавливает придесневой дефект, контактируя с окружающими тканями, сверху перекрывается композиционным материалом.
1. Подготовленная полость 2 класса, медиально-дистально-жевательная поверхность, 4.7 зуб.
2. Внесение "Vitremer" в полость зуба (оттенок А4).
3. Конденсация "Vitremer" с аппроксимальной поверхности с помощью инструмента.
4. Светополимеризация "Vitremer" 40 секунд.
5. Реставрация с применением "Valux Plus", оттенок А3.5.
6. Реставрация краевого валика с применением "Valux Plus".

Выводы

1. Применение стеклоиономерного цемента "Vitremer" и
компомерного материала "F- 2000" в сэндвич-технике позволяет добиться хороших клинических результатов.
2. Проведенные объективные и рентгенологические исследования выявили отсутствие нарушения краевого прилегания в поддесневой области при применении материалов "Vitremer" в 100 % случаев и "F-2000" в 98% случаев.
3. Во избежание нарушения краевого прилегания необходимо обязательное удаление зубных отложений, снятие воспаления в области пародонта, обязательной является тщательная изоляция кариозной полости от слюны, при пломбировании целесообразно применение ретракционных нитей, прозрачных матриц, в случае поддесневых полостей следует применять непрозрачные металлические матрицы с матрицедержателем. После удаления матрицы необходимо дополнительно светоотверждать участки восстановления, находившиеся под ней.
4. Исследованные нами пломбировочные материалы "Vitremer" и "F-2000" компании 3М могут быть рекомендованы в качестве материалов выбора для клинического применения в сэндвич-технике при лечении полостей 2 класса, распространяющихся под десну, с последующим применением реставрационного композиционного материала "Valux Plus".

http://www.emedi.ru/

Несмотря на высокую механическую прочность, устойчивость к истиранию, эстетичность и хорошую адаптацию к стенкам полости, композитные пломбы имеют ряд недостатков: полимеризационная усадка и деформация пломб большого объема с течением времени, недостаточная биосовместимость композитов, отсутствие у них кариесстатического эффекта. Для уменьшения этих негативных явлений была разработана сандвич-техника.

Сандвич-техника

В основе ее лежит наложение двухслойной пломбы (от англ. sandwich - бутерброд). При этом внутренний слой пломбы восстанавливается стеклоиономерным цементом, а наружный - композитом. В более широком смысле под сандвич- техникой понимают комбинацию двух постоянных пломбировочных материалов разных групп: стеклоиономерный цемент/композит; ком помер/композит; амальгама/композит.

Сандвич-техника рассматривается как дополнение к адгезивной технике. Ее можно применять в большинстве случаев пломбирования композитами, но особенно она показана у пациентов с «проблемной» полостью рта, тяжелым течением кариеса (низкий уровень гигиены, высокий показатель КПУ, высокая частота рецидивного кариеса). Кроме того, сандвич- техника является методом выбора при пломбировании дефектов в области шейки или корня зуба, при больших объемах кариозной полости, при восстановлении депульпированных зубов. Этому методу следует отдать предпочтение при некариозных поражениях твердых тканей зуба, когда эмаль и дентин патологически изменены и адгезивные системы, рассчитанные на нормальное строение тканей зуба, не обеспечивают надежной герметизации дентина и прочной адгезии пломбы. Сандвич-техника показана также в случаях, когда невозможно добиться полноценного высушивания кариозной полости.

При пломбировании методом сандвич-техники существуют два варианта наложения прокладки из стеклоиономерного цемента:

1. «Закрытый» сандвич - прокладка не доходит до краев кариозной полости и после наложения композита не контактирует со средой полости рта (рис. 294, а).

2. «Открытый» сандвич - прокладка перекрывает какую- либо стенку кариозной полости, контактируя после наложения композита со средой полости рта. Эта методика наиболее часто применяется при пломбировании полостей II класса, особенно при поддесневом расположении полости и невозможности ее полноценного высушивания за счет проникновения в полость десневой жидкости. Обращаем внимание на то, что контактный пункт при этом должен восстанавливаться композитом (рис. 294, б).

В настоящее время применяется три варианта пломбирования методом сандвич-техники:

1.Пломбирование в одно посещение с применением гибридных стеклоиономеров двойного и тройного отверждения.

2.Пломбирование в два посещения с применением «классических» или водоотверждаемых стеклоиономерных цементов.

3.Модифицированная сандвич-техника с применением «классических» или водоотверждаемых СИЦ и пломбированием в одно посещение.

Этапы пломбирования зубов методом сандвич-техники в одно посещение с применением гибридных стеклоиономеров двойного и тройного отверждения.

1. Очищение зубов от налета.

2.

3.

При формировании полости руководствуются принципами «профилактического пломбирования» (см. главу 4). Вопрос о необходимости создания опорных пунктов, дополнительных ретенционных нарезок и скоса эмали под углом 45° решается индивидуально с учетом особенностей клинической ситуации.

4. Изоляция зуба от слюны.

Учитывая тот факт, что гибридные стеклоиономеры содержат полимерные компоненты, избыток влаги в кариозной полости может нарушать их адгезию и краевое прилегание. Поэтому пломбирование материалами этой группы, точно гак же, как и композитами, следует проводить только в тех случаях, когда возможно надежно изолировать кариозную полость от слюны, ротовой и десневой жидкости.

5.

При пломбировании стеклоиономерными цементами пересушивать дентин не рекомендуется. Степень его высушивания должна быть такой же, как и при пломбировании, композитами - поверхность дентина должна быть слегка влажной («искрящийся» дентин).

6. Наложение базовой прокладки.

Несмотря на высокую биосовместимость стеклоиономерных цементов, наиболее глубокие участки полости следует покрывать прокладкой из кальций-салицилатного цемента (например, «Calcimol», VOCO). При лечении среднего кариеса наложения лечебной прокладки не требуется.

Если это предусмотрено инструкцией, стенки и дно кариозной полости обрабатываются адгезивной системой стекло — иономера (праймер, кондиционер и т.п.). Затем в полость вносится стеклоиономерный цемст с таким расчетом, чтобы для слоя композита со стороны жевательной поверхности осталось пространство толщиной не менее двух миллиметров (рис. 295). Цемент отверждается светом активирующей лампы.

Следует помнить, что если применяется гибридный СИЦ двойного отверждения, то для полноценной фотополимеризации органической матрицы его следует вносить и отверждать слоями не толще 2 миллиметров.

Нел и применяется гибридный СИЦ тройного отверждения «Vitremer» (ЗМ HSPH), то его можно одномоментно вносить и отверждать слоем любой толщины. Это связано с тем, что наличие механизма химического отверждения полимерной матрицы гарантирует полноценное отверждение всех участков пломбы даже при недостаточном светооблучении.

В заключение этого этапа остатки адгезивной системы стеклоиономера удаляются со стенок кариозной полости борами.

7. Протравливание.

После фотополимеризации органической матрицы стеклоиономера материал становится достаточно прочным и химически инертным. Он устойчив к химическим и механическим воздействиям, не растрескивается при высушивании полости, образует прочную связь с дентином и способен скомпенсировать напряжения, возникающие в процессе полимеризационной усадки композита.

Гель или жидкость для протравливания наносится на поверхность эмали и прокладки (см. рис. 296). Рекомендуемое время протравливания поверхности СИЦ — не более 30 секунд.

После этого полость промывается водой и высушивается воздухом. В результате микрошероховатой становится не только поверхность эмали, но и поверхность стеклоиономерной прокладки (см. рис. 297).

Адгезив наносится кисточкой на протравленную эмаль и поверхность стеклоиономерной прокладки, распределяется тонким слоем и высушивается (рис. 298). Производится его полимеризация. В данном случае адгезив образует прочное микромеханическое соединение не только с эмалью, но и с стеклоиономерным цементом. Если СИЦ покрывает всю поверхность дентина, применение дентинной адгезивной системы не обязательно, можно ограничиться нанесением одного лишь эмалевого бонд-агента.

Существуют данные, что на поверхности гибридного стеклоиономерного цемента после фотополимеризации образуется слой, ингибированный кислородом, близкий по составу к ингибированному слою, образующемуся на поверхности композита. Поэтому многие исследователи считают, что композит можно накладывать на поверхность полимеризованного гибридного СИЦ сразу, без кислотного протравливания и даже без обработки адгезивной системой. Адгезивом в таком случае покрываются только открытые участки эмали и дентина.

9.

Этот этап проводится в соответствии с общепринятыми правилами применения композитов. Особенностью является лишь то, что дентин в данном случае защищен достаточно толстым слоем стеклоиономера, поэтому риск дебондинга, постоперативной чувствительности и возникновения микроподтеканий на границе дентина с пломбой сведен к минимуму. Следовательно, данная техника позволяет в какой-то мере уменьшить возможные негативные последствия технических погрешностей, допущенных врачом в процессе наложения композита.

10. Окончательная обработка пломбы, допустимо проведение «постбондинга». По показаниям проводится флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе.

12.

Этапы пломбирования зубов методом сандвич-техники в два посещения с применением «классических» или водоотверждаемых стеклоиономерных цементов.

При применении «классических» и водоотверждаемых СИЦ пломбирование методом сандвич-техники следует проводить в два посещения.

Необходимость такой тактики диктуется тем, что «созревание» этих материалов длится около 24 часов. При протравливании, промывании водой и высушивании поверхности «несозревшего» стеклоиономера, изменяется течение химической реакции отверждения цемента, нарушается формирование трехмерной пространственной структуры полимера и образование химических связей эмалью и дентином. В результате свойства цемента нарушаются. Кроме того, композит, быстро образующий прочную связь с протравленной стеклоиономерной прокладкой, «отрывает» за счет полимеризационной усадки «несозревший» стеклоиономер от дна кариозной полости (рис. 299). Это приводит к дебондингу, аспирации тел одонтобластов в дентинные канальцы, повреждению и гибели этих клеток. Создаются условия для микробной инвазии в пульпу и развития воспалительных осложнений - пульпита или периодонтита.

Чтобы избежать перечисленных выше негативных явлений, при применении «классических» и водоотверждаемых СИЦ пломбирование методом сандвич-техники проводят в два посещения.

1 посещение (вся полость пломбируется стеклоиономерным цементом).

1. Очищение зубов от налета.

2. Подбор оттенка пломбировочного материала.

3. Препарирование кариозной полости.

Иногда врач вынужден оставлять в полости пигментированный и даже размягченный дентин (что крайне нежелательно). В таких ситуациях необходимо принять меры, направленные на реминерализацию неудаленного пораженного дентина. Этого можно добиться наложением прокладки из «классического» или водоотверждаемого СИЦ. В основе такой методики лежит тот факт, что степень выделения фтора этими стеклоиономерами значительно превосходит выделение фтора гибридными СИЦ, компомерами и композитами, содержащими фтор.

4. Изоляция зуба от слюны.

При применении «классических» и водоотверждаемых стеклоиономерных цементов к высушиванию полости не предъявляются такие жесткие требования, как в случае пломбирования гибридными СИЦ или композитами. Эти стеклоиопомеры полноценно твердеют и обеспечивают адгезию к твердым тканям зуба даже в тех случаях, когда сохраняется небольшая влажность полости. Поэтому «классическим» и водоотверждасмым стеклоиономерным цементам следует отдавать предпочтение именно в таких клинических ситуациях, например, при поддесневом расположении полости, при невозможности се полноценною высушивания и изоляции от слюны, ротовой или десневой жидкости.

5. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.

При пломбировании стеклоиономерными цементами пересушивать полость не рекомендуется. Степень высушивания должна быть такой же, как и при пломбировании композитами, - дентин должен быть «искрящимся», cjici ка влажным.

6. Поверхностное кондиционирование стенок кариозной полости.

Кондиционер (10-25% водный раствор полиакриловой кислоты) наносят на стенки кариозной полости на 30 секунд (см. рис. 300), затем смывают большим количеством воды и полость подсушивают струей воздуха (не пересушивать!).

Следует отметить, что обязательность проведения данного этапа рядом стоматологов и фирм-производителей ставится под сомнение, гак как они считают, что для обеспечения химической связи стеклоиономера с твердыми тканями зуба вполне достаточно кислоты, содержащейся в цементной массе.

7. Пломбирование полости стеклоиономерным цементом.

В полость с небольшим избытком вносится стеклоиономерный цемент (см. рис. 301).

При пломбировании цементная масса должна иметь тонкую пастообразную консистенцию и блестящую поверхность. Отверждение стеклоиономера должно проходить в условиях отсутствия влаги (не должна попадать слюна), желательно - под давлением. Некоторые стоматологи для ускорения отверждения стеклоиономерного цемента рекомендуют нагревать пломбу светом фотополимеризационной лампы. Мы считаем такой прием допустимым и вполне оправданным.

8. Обработка пломбы, изоляция от слюны.

Обработка и моделирование пломбы из стеклоиономера производятся острым скальпелем через 4-7 минут после начала замешивания. Затем на открытые поверхности цемента наносится защитный лак, который предназначен для предотвращения обезвоживания или, напротив, излишней гидратации цементной массы на начальном этапе «созревания» (рис. 302). Если этого требует инструкция, лак отверждается светом активирующей лампы.

Учитывая динамику отверждения и «созревания» стеклоиономерного цемента, пациенту рекомендуют не принимать пищу и не подвергать зуб механическим нагрузкам в течение двух часов.

Кроме того, пациент назначается на следующее посещение. В зависимости от клинической ситуации сроки второго посещения могут быть различными - от одних суток до пяти- шести месяцев.

II посещение (производится удаление части стеклоиономерной пломбы, соответствующей эмали, и пломбирование композитом).

10. Удаление части стеклоиономерной пломбы.

После оценки состояния зуба, бором иссекается часть пломбы из стеклоиономерного цемента с таким расчетом, чтобы для слоя композита со стороны жевательной поверхности осталось пространство толщиной не менее двух миллиметров (рис. 303), а контактный пункт также восстанавливался бы композитом.

11. Протравливание.

«Созревший» стеклоиономер устойчив к химическим и механическим воздействиям, не трескается при высушивании, образует прочную связь с дентином и способен скомпенсировать напряжения, возникающие в процессе полимеризационной усадки композитов.

Гель или жидкость для протравливания наносится на поверхность эмали и прокладки (рис. 304). Рекомендуемое время протравливания поверхности СИЦ — не более 30 секунд.

После этого полость промывается водой и высушивается воздухом. В результате поверхность эмали и стеклоиономерной прокладки становятся микрошероховатыми (рис. 305) и создаются условия для микромеханического сцепления с ними адгезивной системы композитного материала.

12. Нанесение и полимеризация адгезивной системы.

Адгезив наносится кисточкой или аппликатором на протравленную эмаль и поверхность стеклоиономерной прокладки, распределяется тонким слоем и высушивается (рис. 306). Производится его полимеризация. Адгезив образует прочное микромеханическое соединение не только с эмалью, но и с стеклоиономерным цементом. Если СИЦ покрывает всю поверхность дентина, применение гидрофильного дентинного адгезива не обязательно, можно ограничиться нанесением одного лишь эмалевого адгезива (бонд-агента).

13. Внесение в полость и отверждение композитного материала.

Этот этап проводится в соответствии с общепринятыми правилами применения композитов. Учитывая тот факт, что дентин защищен достаточно толстым слоем стеклоиономера, а слой композита тонкий, в данном случае уменьшается риск дебондинга, постоперативной чувствительности и других негативных последствий полимеризационной усадки.

14.

16. Контрольный осмотр пациента, оценка качества реставрации проводятся через 2-3 суток после лечения.

Этапы пломбирования зубов методом модифицированной сандвич-техника с применением «классических» или водоогверждаемых СИЦ и пломбированием в одно посещение

(I)uinen R., 2000).

Методика основана на том, что если после препарирования полости сначала протравить эмаль и дентин, а затем нанести стеклоиономерный цемент, то на него сразу же можно наносить адгезив, избежав, таким образом, протравливания, промывания водой и высушивания поверхности «несозревшего» сгеклоиономера. Это позволяет провести пломбирование полости с применением «классических» или водоогверждаемых СИЦ в одно посещение.

1. Очищение зубов от налета.

2. Подбор оттенка пломбировочного материала.

3. Препарирование кариозной полости.

При формировании полости руководствуются принципами «профилактического пломбирования» с учетом клинической ситуации и индивидуальных особенностей пациента.

4. Изоляция зуба от слюны.

Как уже отмечалось выше, в связи с тем, что для наложения базовой прокладки используется «классический» или водоотверждаемый стеклоиономер, к высушиванию полости не предъявляются такие жесткие требования, как в случае пломбирования гибридными СИЦ или композитами.

5. Медикаментозная обработка и высушивание кариозной полости.

6. Поверхностное кондиционирование дентина и кислотное протравливание эмали зуба.

На поверхность дентина наносится кондиционер — 10-25% водный раствор полиакриловой кислоты (эту операцию допускается не проводить). Сразу после этого на поверхность эмали наносится гель для протравливания — 37% фосфорная кислота (рис. 307)

Через 30 секунд от начала кондиционирования дентина полость тщательно промывается большим количеством воды и подсушивается струей воздуха (не пересушивать!).

7. Наложение базовой прокладки из стеклоиономерного цемента.

При данной методике, по нашему мнению, лучше использовать конденсируемые быстротвердеющие СИЦ, например, «Ketac-Molar» (ЗМ ESPE), «lonofil Molar» (VOCO) и т.д.

Стеклоиономерный цемент вносится в полость и распределяется в ней (рис. 308). Ждать, пока цемент затвердеет, не следует. Дальнейшее пломбирование проводится сразу после наложения СИЦ.

8. Нанесение и полимеризация адгезивной системы.

Адгезив, не дожидаясь отверждения стеклоиономера, наносится кисточкой или аппликатором на протравленную эмаль и поверхность стеклоиономерной прокладки, распределяется гонким слоем, высушивается и полимеризуется (рис. 309).

9. Внесение в полость и отверждение композитного материала.

Внесение композита в полость осуществляется, не дожидаясь отверждения стеклоиономера. В целом же этот этап проводится в соответствии с общепринятыми правилами применения композитов. Как и при других модификациях метода сандвич-техники, в данном случае уменьшается риск дебондинга, иостоперагивной чувствительности и других негативных последствий полимеризационной усадки.

10. Окончательная обработка пломбы, возможно проведение «постбондинга». По показаниям проводится флюоризация участков эмали, прилежащих к пломбе.

Учитывая динамику отверждения и «созревания» «классических» и водоотверждаемых стеклоиономерных цементов, пациенту рекомендуют не принимать пищу и не подвергать зуб механическим нагрузкам в течение двух часов.

12. Контрольный осмотр пациента, оценка качества реставрации проводятся через 2-3 суток после лечения.

Модифицированная сандвич-техника с применением «классических» или водоотверждаемых СИЦ и пломбированием в одно посещение имеет ряд преимуществ. Во-первых, нсзатвердевший полностью цемент за счет повышенной эластичности и «остаточной» текучести компенсирует полимеризационную усадку композита. Во-вторых, лечение заканчивается в первое же посещение, при этом обеспечивается экономия времени, необходимою для наложения пломбы, от 5 до 10 минут. Кроме того, при данной методике мягкий, «несозревший» стеклоиономерный цемент не подвергается ни кислотному протравливанию, ни промыванию водой, пи высушиванию. Это обеспечивает оптимальные условия для его отверждения и предупреждает разрушение материала на границе композит/стеклоиономер.

Однако пломбирование методом модифицированной сандвич-техники является технически сложным и требует достаточно высокого уровня квалификации врача-стоматолога. Поэтому начинающим врачам мы рекомендуем проводить сандвич-технику при использовании «классических» или водоотверждаемых СИЦ в два посещения. При необходимости закончить лечение в одно посещение, мы рекомендуем им применять гибридные стсклоиономеры двойною и тройного отверждения.

Сандвич-техника имеет ряд положительных сторон.

Во-первых, слой стеклоиономера играет роль амортизирующей подушки под относительно хрупким композитом, увеличивая тем самым прочность и долговечность пломб, особенно на окклюзионных поверхностях моляров. Применение стеклоиономера в качестве базовой прокладки решает проблему адгезии пломбы к дентину - между цементом и твердыми тканями зуба образуется химическая связь, а с композитом стеклоиономер образует прочное микромеханическое сцепление. Кроме того, стеклоиономер на длительное время обеспечивает герметичность и отсутствие микроподтеканий на границе пломба/дентин зуба.

Во-вторых, выделение фтора стеклоиономером способствует «уплотнению» твердых тканей зуба, снижает риск возникновения рецидивного кариеса. А покрытие его слоем композита позволяет устранить такие отрицательные свойства СИЦ, как недостаточная эстетичность и низкая устойчивость к истиранию.

В-третьих, наложение толстой (базовой) прокладки из стеклоиономера позволяет уменьшить объем вносимою композитного материала, что уменьшает полимеризационную усадку пломбы, снижает внутреннее напряжение и возможность деформации пломбы, уменьшает расход более дорогостоящего композитною материала.

В-четвертых, применение стеклоиономерной прокладки в ряде случаев позволяет повысить эстетичность наложенной пломбы за счет естественной опаковости и цвета стеклоиономера (хорошо имитирует дептип).

В-пятых, в ряде клинических ситуаций, как уже говорилось, применение сандвич-техники более предпочтительно, чем адгезивной техники. В первую очередь это относится к лечению кариеса зубову пациентов с «проблемной» полостью рта и тяжелым течением кариеса (низкий уровень гигиены, высокий показатель КГ1У, высокая частота рецидивного кариеса). ‘Это связано со способностью стеклоиономеров выделять в окружающую среду фтор, «укрепляя» прилежащие к пломбе ткани зуба. Кроме того, установлено, что кариесонные микроорганизмы, например, стрептококки, па поверхности стеклоиономера растут в десять раз медленнее, чем па поверхности композита.

Однако следует помнить, что при несоблюдении пациентом правил гигиены полости рта, в межзубных промежутках происходит длительное и довольно значительное снижение рН. Это может приводить к кислотной эрозии стеклоиономерного цемента и растворению некоторой части пломбы через несколько лет. Поэтому при пломбировании контактных кариозных полостей пациентам, не выполняющим рекомендаций врача по гигиене полости рта, предпочтение следует отдавать гибридным СИЦ двойного и тройного отверждения, более устойчивым к кислотным воздействиям.

В-шестых, применение сандвич-техники показано в случаях, когда площадь эмали по краям кариозной полости недостаточна для обеспечения надежной адгезии пломбы или когда эмаль на некоторых стенках вообще отсутствует. С такими ситуациями врач-стоматолог сталкивается при восстановлении дефектов в области шейки и корня зуба. Техника наложения пломбы, схема которой изображена на рисунке 310, обеспечивает высокую адгезию пломбы и герметичность ее соединения с зубом, в том числе и на границе с цементом корня.

О. Э. Хидирбегишвили,

Г. Б. Махвиладзе

Грузия, г. Тбилиси

В начале 70-х годов Alan Wilson разработал новый стеклоиономерный цемент (СИЦ) на основе известного силикатного цемента. С первыми СИЦ было трудно работать, они были очень чувствительны к водопоглощению и дегидратации. Материал получил истинное признание лишь в 1984 г. , когда стал поставляться на рынок в капсулах (Ketac Aplicap system, ESPE). Прошло некоторое время, прежде чем этот материал стали комбинировать с более прочным композитом. С применением так называемого «сэндвич-метода» устранялись такие отрицательные качества композита, как сжатие, утечка и вторичный кариес. Впервые этот метод описал W. McLean в 1977 г.

Однако, традиционный сэндвичный метод имел много недостатков. Общая продолжительность такой реставрации значительно превышала время, затрачиваемое на амальгамовое восстановление. Время полного отверждения СИЦ (24 часа) – одна из основных причин, по которой клиницисты отказались от применения данного метода. Еще одним существенным недостатком было протравливание неполностью отвержденного СИЦ. Интенсивное высушивание приводило к разрушению цемента. Кроме того, связующие средства являлись водоотталкивающими веществами (гидрофобные средства), что не позволяло получить прочного связывания. Чаще всего, проблемы возникали в контактных пунктах, и касались окклюзионного износа композита и растворения СИЦ в месте соединения с композитом. Последнее было обусловлено длительным травлением, промыванием и особенно высушиванием СИЦ до нанесения композита. Поэтому, пришлось модифицировать сэндвичный метод.

После препарирования полости сначала очищали дентин и протравливали эмаль, а затем наносили СИЦ. Процедуру травления цемента можно было не выполнять, а сразу же начинать наносить связующее средство на СИЦ и протравленную эмаль. Затем, не дожидаясь затвердения цемента, сразу после нанесения связующего средства размещали композит. Преимуществом такого модифицированного сэндвичного метода является экономия времени и то, что не затвердевший полностью цемент может компенсировать полимеризационную усадку композита. Однако, наибольшее преимущество заключается в том, что еще мягкий СИЦ не подвергается промыванию и высушиванию, чем обеспечиваются наилучшие условия для его отверждения и исчезновения цемента на границе раздела композит-СИЦ.

Модифицированный сэндвичный метод является очевидным достижением, обеспечивающим более высокое качество реставрации и экономию времени. Однако, и этот метод имеет существенные недостатки. В первую очередь, это связано с тем, что слой СИЦ находится под композитом и не имеет связи с окружающей средой, (закрытый сэндвич). Как известно, СИЦ обладают противокариозным и минерализирующим эффектом, за счет возникающего на продолжительное время довольно обширного потока ионов фтора. Однако СИЦ, находящийся под композитом, не проявит полностью свои профилактические свойства, связанные с выделением фтора, поскольку для этого необходимо восполнение запасов ионов фтора при применении фторсодержащих препаратов. Кроме того, поглощение воды СИЦ ведет к набуханию, которое компенсирует сжатие материала. Выполнению этих важных условий, по сути дела, препятствовал слой композита, который полностью закрывал СИЦ.

Позднее был предложен метод открытого сэндвича – СИЦ перекрывает какую-либо стенку кариозной полости, контактируя после наложения на него композита, со средой полости рта. Открытый сэндвичный метод является более надежным. Но, к сожалению, и этот метод имеет недостатки. В случае несоблюдения гигиены полости рта (т.е. низкое значение рН), некоторая часть СИЦ в течение нескольких лет может исчезнуть, вследствие его растворения. Этому особенно способствует близость десневого сосочка и затрудненный доступ к апроксимальным поверхностям для полноценной гигиенической очистки.

Эти цементы содержат от 12% до 18% воды. В клинических условиях вода может поглощаться из дентина или слюны. Поглощение воды ведет к набуханию, которое может компенсировать сжатие материала. При отверждении, когда СИЦ не могут абсорбировать воду, они сжимаются на 3-4%. Коэффициент теплового расширения СИЦ примерно совпадает с коэффициентом расширения эмали и дентина, следовательно эти цементы имеют хороший показатель теплоизоляции. По прочности на изгиб и износоустойчивость СИЦ уступают композитам. Несмотря на то, что СИЦ имеют высокую биологическую совместимость, они все же обладают определенными недостатками, такими, как степень кислотности (рН), эмиссия небольших количеств алюминия, длительность созревания пломбы (24 часа), шероховатость поверхности, изменение цвета и т.д.

Одним же из наиболее важных достоинств СИЦ является то, что они в течение длительного времени выделяют фтористые соединения. Кроме фторидов выделяются и другие минералы, такие, как силикаты и ионы кальция, которые также участвуют в процессе минерализации. После созревания стеклоиономерные цементы могут снова поглощать фториды, а затем медленно их выделять. Это может происходить, например, при употреблении фторсодержащих зубных паст или пастилок. Таким образом, СИЦ действуют, как резервуар фторидов. Именно этим фактором можно объяснить их бактериостатический и минерализирующий эффект, в результате которого не возникает рецидивов кариеса. Следует отметить, что СИЦ могут вступать в химическую связь с твердыми тканями зуба за счет образования ионных и ковалентных связей между карбоксилатными группами полиакриловой кислоты с гидроксиапатитом. Связь дентина с коллагеном до сих пор не доказана. Заслуживают внимания и такие положительные свойства СИЦ, как хорошее краевое прилегание и минимальная усадка.

СИЦ состоит из двух компонентов – порошка и жидкости. Порошок состоит из кальций-алюминий-силикатного стекла с включением насыщенных фторидом кальция капелек. Жидкость состоит из дистиллированной воды или одной из разновидностей поликарбоновой кислоты, которая содержит около 5% винной кислоты. После смешивания порошка и жидкости на первом этапе образуется карбоксилатный гель, чувствительный к влаге и высыханию. В случае первоначального попадания влаги увеличивается время связывания, уменьшается прочность и твердость СИЦ. Поэтому, необходима защита посредством лаков или матриц. Если на этом этапе пересушить СИЦ, он становится матово-непрозрачным, растрескивается и неполностью связывается. Однако, через несколько часов, когда ионы алюминия проникают в матрицу, образуя при этом водорастворимый кальций-алюминий-карбоксилатный гель, дальнейшее проникновение воды способствует окончательной стабилизации цемента. Все эти факторы необходимо учитывать клиницисту при работе с СИЦ.

Предпринимались попытки повысить прочность и износостойкость материала путем добавления металлов, таких, как серебро и амальгама. Однако, это приводило к противоположному эффекту. Единственным преимуществом таких СИЦ является их высокая восприимчивость к рентгеновским лучам. К другим разработкам относятся СИЦ, укрепленные пластмассой (модифицированные пластмассой СИЦ) и «компомеры». Точное название последней группы - «модифицированные поликислотой пластмассы». Название указывает на то, что по сути, это композиционные материалы, которым пытались придать свойства СИЦ. Однако, и эти новые материалы не оправдали наших надежд. Ни один из этих материалов не мог непосредственно связаться со структурой зуба, а это означает, что нужна связующая система. Кроме того, компомеры отверждаются только под воздействием света. Механизм реакции сходен с механизмом для композитов: практически отсутствует кислотно-основная реакция. Исходя из этого компомеры прочнее СИЦ, но зато слабее композитов. Вызывает сомнение, достаточен ли такой уровень выделения фторидов для обеспечения защиты зубных тканей, поскольку величина эмиссии фторидов и их абсорбции определяются кислотно-щелочной реакцией. Необходимо отметить, что светоотверждаемые СИЦ более удобны в применении, но имеют неприятные побочные эффекты. Эти материалы вследствие водопоглощения значительно расширяются (до 5%), а полимеризационная усадка составляет 7%. Кроме того, СИЦ светового отверждения имеют недостаточную глубину затвердевания слоев толщиной более 2 мм.

В последнее время появились модифицированные пластмассой СИЦ. Эти материалы отверждаются химически и не требуют воздействия света. Преимущество такого сочетания заключается в том, что стеклоиономерный компонент (кислота-основание), в отличие от светоотверждаемого варианта, приобретает свойство отверждаться должным образом. К положительным качествам таких цементов относятся высокая прочность, низкая растворимость и очень высокая сила связи. Данный материал особенно удобен для закрепления протезов с очень слабой ретенцией. Недостатком такого цемента является наличие в его составе материала НЕМА. Отсюда очень велика вероятность разбухания в результате абсорбции воды. Исходя из вышесказанного можно заключить, что далеко не все новшества являются достижением и что укрепленные пластмассой СИЦ приобретают все больше свойств композитов, а композиты – все больше и больше свойств СИЦ.

В течение 20 лет использования стеклоиономер получил широкое признание, как пломбировочный материал. Несмотря на то, что за это время мы так и не смогли полностью устранить его недостатки и получить совершенный пломбировочный материал, СИЦ можно справедливо отнести к одному из первых в истории стоматологии «биомиметичных» пломбировочных материалов. Этому он обязан, в первую очередь, таким феноменальным свойствам, как выделение фторидов, реминерализация, бактериостатический эффект и полноценное химическое соединение с тканями зуба. Этими качествами не может «похвастаться» ни один современный пломбировочный материал. Однако надо найти новые способы для преодоления существенных недостатков этого материала и более рационально использовать его уникальные возможности. Поэтому, я хочу предложить свои разработки сэндвич-технологии, которые отличаются от ранее предложенных.

Прежде всего, мне кажется неверным мнение авторов, которые считают одним из вариантов базовых подкладок сэндвич-технику. Под сэндвич-техникой обычно подразумевают комбинацию двух постоянных пломбировочных материалов. Общеизвестно, что для прокладок применяются специальные прокладочные СИЦ, а для сэндвич-техники – восстановительные СИЦ для реставрации коронок зубов.

Следует ли в данном случае называть базовой подкладкой постоянный пломбировочный материал, который заполняет полость до эмалево-дентинной границы, и его количество больше или равно количеству композита? Важно отметить, что сэндвич-техника применяется не для защиты тканей зуба от токсического воздействия композита (разделительная функция), а, наоборот, как средство связывания композита с тканями зуба. Сэндвич-технику можно рассматривать как альтернативу адгезивной технике при некариозных поражениях твердых тканей зуба, когда эмаль и дентин патологически изменены, и адгезивные системы, рассчитанные на нормальное строение тканей зуба, не обеспечивают достаточно прочной адгезии пломбы, и, следовательно, слой СИЦ, находящийся под композитной пломбой, нельзя считать прокладкой. Поэтому, в данном случае более корректным будет определение – стеклоиономерная пломба, покрытая композитом.

Основной целью применения СИЦ при сэндвич-технике является его профилактическое действие, минерализирующий и бактериостатический эффект, надежная химическая связь с дентином, особенно в реставрациях, испытывающих повышенную окклюзионную нагрузку. Основной целью применения композита при сэндвич-технике является предотвращение таких недостатков СИЦ, как незначительная прочность, износоустойчивость и изменение цвета. Сэндвич-техника будет необходима до тех пор, пока клиницисты не будут иметь в своем арсенале совершенный пломбировочный материал. Сегодня же мы вынуждены комбинировать СИЦ и композит, которые успешно дополняют друг друга.

Основным достижением сэндвич-технологии является метод открытого и закрытого сэндвича. В начале статьи были отмечены недостатки обоих этих методов. Чтобы как-то компенсировать эти недостатки, хочу предложить метод полуоткрытого сэндвича (рис.1). Сущность метода заключается в том, что СИЦ сообщается с ротовой полостью при помощи маленького отверстия, проделанного в центре композита. Через это отверстие происходит как выделение ионов фтора, так и его последующее накопление при использовании фторсодержащих паст и пастилок, что позволяет рационально использовать профилактические свойства СИЦ. Основную окклюзионную нагрузку берет на себя композит, а стирание СИЦ в данном случае минимальное. Необходимо учитывать, что жевательная поверхность зуба является наиболее доступной и очищаемой с гигиенической точки зрения, что в какой-то степени предотвращает растворение СИЦ.

Однако, в клинике возникают такие ситуации, когда необходим иной подход. Например, если в результате препарирования кариозных поражений, расположенных на жевательной и вестибулярной поверхностях моляра отпрепарированные полости сообщаются между собой, в этой ситуации композитом покрывается жевательная поверхность до эмалево-дентинного соединения, а остальная полость заполняется СИЦ, который сообщается с окружающей средой полости рта. В данном случае можно вести речь о комбинированном сэндвич-методе.

Рис.1. Различные варианты сэндвич-техники

Применение сэндвич-техники возможно:

1. При обширной потере зубных тканей с сохранившимся эмалевым краем.
2. При полостях большого размера, распространяющихся на цемент корня.
3. При замене пломб из амальгамы с недостаточной удерживающей конфигурацией полости.
4. При пломбировании некариозных дефектов и полостей выраженной минерализацией.

Особенно необходима эта методика, когда свод пульпарной камеры (дентинный мостик) представляет собой тонкую и упругую перегородку, иногда с признаками деминерализации. В пульпе, при этом, как правило, отмечаются проявления очагового воспаления, а последствия полимеризационной усадки пломбировочного материала в подобной ситуации для нее особенно губительны.

В этой ситуации трудно гарантировать стабилизацию процесса, т.к. Применение гидроксида кальция в качестве прокладки вызывает сомнение. Научно доказано, что гидроксид кальция является сильным основанием и его применение может привести к некрозу пульпы, а других лечебных прокладок, которые могли бы вызвать надежную минерализацию тканей зуба, пока не существует. Поэтому, если клиницист стремится избежать депульпации зуба, следует провести метод сэндвича. Хочу предложить методику, которая несколько отличается от вышерассмотренных и ее целесообразно назвать поздним сэндвичем . На первых этапах этого метода по возможности убираем распавшиеся ткани и покрываем всю полость СИЦ на шесть месяцев. При благоприятном течении процесса ткани зуба подвергаются минерализации за счет выделения СИЦ фтористых соединений. Диффузия фтора в ткани зуба вызывает не только их минерализацию, но и уменьшает проницаемость дентина, остановку или замедление остаточного кариеса, а также ухудшает условия жизнедеятельности микроорганизмов.

В отличие от метода закрытого сэндвича, отсутствие слоя композита способствует поглощению воды СИЦ, что ведет к набуханию, которое компенсирует сжатие материала. Это очень важно, так как полимеризационная усадка материала может отрицательно повлиять на состояние пульпы зуба. Следует также отметить, что некоторые СИЦ, как например, 3М ТМ ЕSРЕ ТМ Ketac MoLar, способны не только выделять ионы фтора, но и абсорбировать их из зубных паст, жевательных резинок и т.д. с последующим их выделением в период снижения рН слюны.

По истечении этого срока при благоприятном течении процесса, частично удаляем слой СИЦ и покрываем оставшуюся полость более прочным композитом. В данном случае, метод позднего сэндвича можно рассматривать как профилактический, так и диагностический, позволяющий определить возможность сохранения пульпы зуба.

Промышленность, основываясь на последних достижениях науки, будет постоянно предлагать все новые и новые стоматологические материалы, и только через несколько лет после их применения станет ясно, насколько они удовлетворительны. Традиционные стеклоиономерные цементы еще не сказали своего последнего слова. Возможно, уже в скором времени появятся универсальные стеклоиономерные цементы или композиты, в результате чего отпадет необходимость использовать сэндвич-технику.

Материал взят из монографии автора «Современная кариесология».

«Сэндвич-техника» часто применяется в современной
восстановительной стоматологии и заключается в
использовании цементов в комбинации с
композиционными материалами для восстановления
разрушенного кариозным процессом зуба и
замещение дентина зуба. Послойное нанесение
вышеуказанных материалов напоминает сэндвич
(англ. - бутерброд).

Метод «сэндвич-техники» применяется:
■ У пациентов с низким уровнем гигиены.
■ У пациентов с повышенной кариесвосприимчивостью.
■ При восстановлении значительных по объему кариозных полостей.
■ При восстановлении полостей в депульпированых зубах в комбинации с
композиционным материалом.
■ При пломбировании дефектов при некариозных поражениях твердых тканей в
сочетании с композитами.
■ При пломбировании дефектов в пришеечной области и в области корня зуба в
комбинации с композиционным материалом.
■ При «сочетанном» тоннеле (аппроксимально-жевательная полость I-II класса, с
сохраненным краевым гребнем).
■ При восстановлении полости II класса, подготовленной по методике
«вертикального тоннеля».
■ При пломбировании, когда невозможно добиться абсолютной сухости
кариозной полости.

Закрытый «сэндвич»
СИЦ или компомер заполняет полость до эмалеводентинной границы,
сверху перекрывается композиционным материалом. Закрытая
«сэндвич- техника» используется в полостях I, II, III, IV, V классов по
Блэку.

Открытый «сэндвич»
Метод заключается в использовании стеклоиономерного цемента в
участках, контактирующих с десной, без перекрытия в этой области
композиционным материалом. Открытая «сэндвич-техника» может
использоваться при пломбировании полостей II, III, V классов по
Блэку.

При «сэндвич-технике»:
В полостях I класса по Блэку СИЦ должен
закрывать дно кариозной полости и
доходить до эмалево-дентинной границы.

В полостях II класса по Блэку следует формировать
придесневую стенку аппроксимальных полостей
так, чтобы СИЦ не доходил до контактного пункта.
Композиционный материал должен полностью
перекрывать СИЦ на жевательной поверхности и
частично/полностью на проксимальной.

■ В полостях V класса по Блэку при наличии кариозной
полости, располагающейся под десной, СИЦ должен
выстилать дно кариозной полости и восстанавливать
дефект до десневого края (десневой бортик 2 мм).
■ В сочетанных полостях - СИЦ или компомер

границы.
■ В технике вертикального тоннеля - материал
заполняет тоннель и полость до эмалеводентинной
границы.

Требования к материалам
СИЦ и компомеры, применяемые в «сэндвич-технике», должны
обладать:
- компрессионной прочностью, чтобы выдерживать окклюзионную
нагрузку;
- прочностью на разрыв (противодействием композиционной
усадке);
- достаточным рабочим временем, но быстрым отверждением;
- низкой чувствительностью к воздействию влаги;
- рентгеноконтрастностью;
- химической и механической адгезией к композиту;
- эластичностью;
- хорошей эстетикой (достаточным количеством расцветок).

Методика использования гибридного СИЦ
Vitremer (ЗМ ЕSРЕ) в «сэндвич-технике»:

1. Зуб очищается пастой. Определяется цвет зуба и будущей
реставрации. Препарируется полость с максимальным
сохранением эмали и дентина. Определяется цвет дентина
соответственно имеющейся расцветке. Для изоляции от влаги
используется коффердам, ватные ролики. Если необходимо,
устанавливается матрица.
2. Дентин подсушивается непрямой струей воздуха или избыток
влаги убирается поролоновым шариком или аппликатором.
Дентин должен оставаться влажным (блестящим).
3. Втирание праймера в течение 30 с, подсушивание,
светополимеризация - 20 с.
4. Подготовка материала. Флакон с порошком встряхивается
перед замешиванием. В зависимости от размеров полости
используется равное количество ложек порошка и капель
жидкости. Оранжевая капсула заполняется материалом.
5. СИЦ вносится в подготовленную полость.

6. Для конденсации материала в полости используйте отжатый
ватный шарик, смоченный дистиллированной водой. Не
рекомендуется использовать для утрамбовывания материала
спирт, жидкость для смешивания, праймер.
7. Традиционные СИЦ химического отверждения принято
использовать следующим образом в «сэндвич-технике»:
- 1 посещение: пломбирование всей полости СИЦ;
- 2 посещение: удаление верхнего слоя СИЦ (толщиной 2-3 мм) и
перекрытие композиционным материалом.
8. При использовании в «сэндвич-технике» Vitremer"а реставрацию
полости можно закончить в 1 посещение.

9. После самоотверждения (4-6 мин) или светополимеризации
материала необходимо удалить избытки цемента с эмали зуба.
10. Полость промывается и высушивается, на эмаль и СИЦ на 15 с
наносится протравочный гель, смывается 20-25 с.
11. Вносится адгезивная система (например, Adper Single Bond) на
подсушенные поверхности СИЦ и эмали. После нанесения второго
слоя бонд подсушивается в течение 5 с и полимеризуется светом 10
с.
12. Внесение композиционного материала.
13. Этапы окончательной обработки реставрации (полирование,
шлифование).

Введение. Завершающим этапом в достижении эффективности эндодонтического лечения является восстановление функции зуба путем включения его в гармоничные окклюзионные контакты. Убыль твердых тканей коронки зуба возникает в результате кариозного процесса и препарирования. Механическая устойчивость эндодонтически леченного зуба к жевательной нагрузке ослабевает, так как удаляется свод полости зуба, в результате чего утрачивается важная поперечная связь. Прочность сохранившихся структур зуба напрямую зависит от объема оставшегося дентина, и устойчивость к фрактурам увеличивается с возрастанием толщины зуба. Хорошо известно, что депульпированнные зубы требуют особого подхода при их восстановлении по сравнению с живыми. Во -первых, они более хрупкие вследствие уменьшения содержания в эмали и дентине внутренней воды. Во- вторых, в результате препарирования происходит значительная убыль твердых тканей, и прежде всего потеря дентина коронки и в меньшей степени дентина корня. В-третьих, депульпированные зубы часто изменены в цвете.

1. Полость доступа расположена в центре жевательной поверхности у боковых зубов или на язычной (небной) поверхностии фронтальных зубов при полностью сохраненных стенках зуба. 2. Апроксимальные стенки боковых зубов полностью разрушены, а язычная (небная) и щечная поверхностии коронки сохранены, и значительно истончены. 3. Коронковая часть зуба разрушена полностью, а корень устойчив и выступает над уровнем десны. 4. Полностью разрушена коронка зуба, и частично разрушен корень. Существует множество клинических методик для реставрации эндодонтически пролеченных зубов. В каждом случае врач- стоматолог должен индивидуально и локально решить основную проблему восстановления: оптимальное соотношение ретенции реставрации и резистентности зубных тканей. После эндодонтического лечения встречается несколько клинических ситуаций:

Глубина и форма разрушения коронковой части зуба; состояние оставшихся твердых тканей корневой части зуба; состояние связочного аппарата зуба (пародонта); состояние около верхушечных тканей; время, прошедшее после депульпирования; цвет дентина. Прежде чем провести полную реставрацию эндодонтически леченного зуба, следует подождать несколько дней. Этопозволит своевременно выявить осложнения после лечения и принять необходимые меры. Основные клинические критерии для выбора метода и вида реставрации зуба после эндодонтического лечения:

Восстановление зуба с помощью пломбировочного материала. В ситуации, когда зуб имеет интактную коронку при сохраненном коронковом дентине, пломба может стать единственным и наиболее простым методом реставрации эндодонтически леченного зуба. Около половины депульпированных зубов можно восстановить пломбой, не прибегая к использованию других методов реставрации. Минимальным условием для восстановления зуба пломбой является сохранение двух эмалево –дентинных стенок щечной и язычной с учетом их состояния после препарирования. Коронку зуба восстанавливают композиционными материалами или применяют технику "сэндвич". Для получения косметического эффекта используют всю цветовую гамму реставрационного материала. Внутренний слой дентина депульпированного зуба восстанавливают композиционным материалом непрозрачных (опаковых) оттенков. Околопульпарный дентин должен быть более светлым, чем плащевой. Основу композитной реставрации для повышения прочности армируют стекловолокном или углеродоволоконной керамикой.

Восстановление зуба с помощью корневого штифта Основной функцией корневого штифта является обеспечение достаточной ретенции реставрационной конструкции в корневой части оставшегося зуба. Абсолютным показанием для штифтовой конструкции является утрата 50% или более тканей коронковой части зуба. При менее выраженном разрушении зуб можно восстановить пломбировочным материалом. Корневые штифты изготавливают из различных материалов: Анкерные металлические штифты: а - цилиндрический б - конический (активный) в - цилиндрическо-конический В Б А Полимерные Керамические

В последнее время на стоматологическом рынке появились безметалловые стекловолоконные и углеродоволконные адгезивные корневые штифты. Они имеют эластичность, близкую к эластичности дентина. Благодаря без металловым адгезивным штифтам создается единая монолитная структура, выдерживающая как вертикальные, так и боковые нагрузки без разрушения корневой системы. Они не окрашивают дентин и пломбировочный материал. По цвету эти штифты близки к натуральным зубам.

При выборе вида корневого штифта учитывают: состояние корня; групповую принадлежность зуба; действие на зуб окклюзионных нагрузок. степень разрушения зуба; размер корня зуба и анатомические особенности его строения; состояние корня после проведенного эндодонтического лечения; степень истончения стенок корневого канала. Корневой штифт должен быть подобран такого диаметра, чтобы после подготовки посадочного ложа для него толщина стенок корня составляла более 1 мм с каждой стороны штифта. В случае, если толщина стенок корневого канала будет составлять менее 1 мм, фиксациия в таком канале штифта при действии на зуб окклюзионных сил может в дальнейшем привестикпереломукорня. При подборе корневого штифта важно учитывать не только ширину корня, но и его длину. Независимо от вида выбранного корневого штифта его длина должна подбираться таким образом, чтобы посадочное ложе занимало не менее половины длины канала.

Для препарирования канала под штифты используется набор разверток, входящих в комплект корневых штифтов. Завершают этап примеркой корневого штифта в канале и контрольной рентгенограммой. Затем канал очищают и фиксируют в нем штифт с помощью композитного цемента или другого адгезивного материала. После фиксации и корневого штифта коронковую часть зуба полностью восстанавливают любым композитом либо формируют культю под другие реставрационные конструкции.

4. После примерки и перед установкой следует обработать штифты обезжиривающим составом. Это удалит с них лишние частицы, примеси, загрязнения, полученные после распаковки и подгонки штифтов. Для дополнительной адгезии рекомендуется обработать поверхностиь штифта Handyblasterом или аналогичным по принципу действия, прибором.

6. Обработайте подготовленный канал и полость 37-процентной фосфорной кислотой в течение секунд. Тщательно промойте полость и подготовленный канал водой (при промывании канала использовать эндодонтический шприц). Просушите полость и подготовленный канал (уберите избыток влаги) стараясь не пересушить, как Вы это делаете на живых зубах.